La santé : les collectivités en prennent soin

La crise sanitaire a amplifié un phénomène déjà perceptible : les collectivités sont de plus en plus nombreuses à prendre en main les problématiques de santé sur leur territoire. Développement de centres de santé municipaux ou départementaux, innovations dans les politiques de prévention, mise au point de dispositifs de télémédecine…, les initiatives se sont multipliées pour répondre à la désertification médicale et combler les lacunes des dispositifs de soins et de prévention. Depuis le début de la pandémie, les collectivités sont présentes sur tous les fronts : distribution de masques, consultations covid ambulatoires, soutien des politiques de dépistage et de vaccination, avec des mesures spécifiques pour les publics les plus éloignés, géographiquement ou pour des raisons de précarité sociale. Des initiatives qui ont montré leur utilité auprès de la population et permis de renforcer les partenariats existants avec les acteurs locaux de la santé, ARS, praticiens et associations.

Ouverte en octobre 2019, la cabine de télémédecine du Favril a déjà sauvé des vies. « Nous avons eu trois cas graves, dont une personne en arythmie cardiaque. Elle a pu faire un électrocardiogramme à distance et a été amenée en urgence à l’hôpital de Chartres », se souvient John Billard, maire du Favril. « Après un tel événement, plus personne ne peut contester l’utilité de la cabine », poursuit-il. La commune du Favril a été la première commune à opter pour un dispositif mis au point par l’entreprise H4D : une cabine de télémédecine en réponse aux déserts médicaux. Située dans une annexe de la mairie, celle-ci est équipée de caméras et d’équipements qui permettent aux patients, sur rendez-vous, de prendre en autonomie leur température, pouls, tension, électrocardiogramme, de réaliser des examens cutanés et ORL, tests visuels et auditifs, sous la surveillance d’un médecin en visio. Le médecin peut établir un diagnostic à distance et délivrer si besoin une ordonnance. La cabine ne nécessite pas de recrutement spécifique : un employé municipal se charge de l’accueil des patients et du nettoyage de la cabine après chaque passage.

« La pandémie a accru l’intérêt pour la télémédecine, mais il reste beaucoup de chemin à parcourir. Notre cabine a ouvert en 2019, mais avant il a fallu gravir l’Himalaya ! Deux ans ont été nécessaires pour négocier avec l’ARS et les professionnels de médecine qui n’étaient pas favorables à ce type d’initiative. À l’époque, c’était très disruptif. Encore aujourd’hui, le système des remboursements par la Sécurité sociale, par exemple, doit évoluer. On ne peut rembourser que les consultations effectuées par les médecins du département ou de la région. Or nous n’avons pas réussi à trouver un praticien d’Eure-et-Loir intéressé par ce dispositif notamment par manque de temps médical à consacrer à la téléconsultation. Résultat, la commune doit prendre à sa charge le coût de la consultation. Le Covid a contribué au progrès de la télémédecine, mais il ne faut pas occulter que l’on met beaucoup de dispositifs sous le même vocable. Un simple échange téléphonique avec son médecin n’a rien à voir avec notre dispositif. »

John Billard, Maire du Favril.

Petite Forêt, 4 900 habitants, un cinquième de la population au-dessus de 65 ans… Pour cette commune située dans la communauté d’agglomération Valenciennes Métropole, accompagner les personnes âgées dans leurs démarches de vaccination s’est imposé comme une évidence. « Comment faciliter l’accès des personnes âgées à la vaccination ? C’est la question que nous nous sommes posée d’emblée, à l’annonce de la campagne de vaccination », se souvient Valérie Louannoughi, directrice du CCAS de Petite Forêt. Deux freins principaux sont à lever : la prise de rendezvous sur la plateforme Doctolib, alors que les personnes âgées ne sont pas une population « digital native », et les difficultés éventuelles à se rendre au centre de vaccination. Le CCAS met en place en une journée une ligne téléphonique spécial Covid pour réaliser la prise de rendezvous et une solution de transport gratuite pour ceux qui n’en ont pas. Si le dispositif a été freiné au départ par la pénurie nationale de doses de vaccin, il a au moins eu le mérite de rassurer les seniors. « Ils recevaient des messages contradictoires, voyaient leurs rendez-vous annulés sans avoir aucune visibilité sur les prochaines dates. Nous les avons réconfortés en disant que ce n’était pas eux qui s’étaient trompés dans les démarches, mais que nationalement, tout était saturé », explique Valérie Louannoughi.

« La leçon de cette expérience est que le CCAS a un rôle à jouer pour faciliter l’accès à la santé. Nous connaissons la population, il suffit d’être réactifs face à l’urgence sociale et sanitaire et de s’adapter à l’évolution des situations. »

Valérie Louannoughi, Présidente du CCAS.

Face à la désertification médicale, le Conseil départemental de la Saône-et-Loire a pris le taureau par les cornes en 2017. « 50 % des médecins allaient partir à la retraite très prochainement et beaucoup d’habitants avaient déjà du mal à trouver des médecins référents. J’ai trouvé inacceptable cette situation », se souvient André Accary, président du Département. Les outils développés jusque-là pour attirer les médecins ne suffisant pas, André Accary décide de changer de modèle en maillant le territoire de centres de santé dotés de médecins salariés, embauchés par le Département. Formule gagnante. Les communes mettent à disposition des locaux, et trois ans plus tard, le territoire est couvert par 7 centres de santé territoriaux (CST) et 22 antennes de proximité (pour des rendez-vous programmés), avec 60 médecins généralistes en poste. En juin dernier, le département présentait le deuxième étage de la fusée : recrutement de médecins spécialistes, mise en place de petites salles d’urgence dans les CST, développement de la télémédecine dans les Ehpad et les CST, création de SOS médecins, etc. À la fin février, 7 spécialistes avaient déjà signé.

« Les médecins signent avant tout pour un projet médical. Le Département ne se livre pas à une surenchère de salaires pour les attirer : nous nous basons sur la grille tarifaire hospitalière. Pourquoi alors se laissent-ils tenter par le salariat ? Il y a tout d’abord une évolution de leurs attentes : certains ne souhaitent plus pratiquer à 100 % en libéral, en mettant de côté leur vie personnelle. Travailler 35 heures ou 39 heures leur convient. Mais surtout, ils sont séduits par le projet : ils trouvent stimulant de travailler en équipe, avec des profils très divers, de pouvoir échanger avec les collègues et développer le volet prévention. Les deux premiers médecins qui ont rejoint notre équipe avaient prévu d’arrêter leur activité, par lassitude. Au lieu d’arrêter, ils ont re-signé. Ils découvrent une autre manière de pratiquer leur métier, moins solitaire, qu’ils apprécient beaucoup. »

André Accary, Président du Conseil départemental de Saône-et-Loire.

Isolement, manque de temps, de moyens ou d’interlocuteurs identifiés… Un certain nombre de femmes sont hors des « radars » de la prévention santé ou des dispositifs d’aide. « Nous avons voulu aller à la rencontre de celles qui n’osent pas pousser la porte des professionnels de santé ou des travailleurs sociaux », explique Isabelle Russo, chargée de mission du bus santé femmes pour le secteur Yvelines à l’institut des Hauts-de-Seine, une association financée par le Département. Depuis novembre 2019, un bus santé femmes sillonne l’Ouest francilien, dans les départements des Hauts-de- Seine et des Yvelines. À l’intérieur, un espace d’accueil pour identifier les besoins, un autre destiné aux dépistages (visuel, auditif, diabète et cholestérol) et des espaces individuels de consultation gratuite avec un médecin, un psychologue, un avocat, un officier de prévention, un travailleur social. « Cette pluridisciplinarité social/santé permet de lever les freins et de toucher tous les publics, tout comme l’anonymat de ces démarches, leur caractère informel et non stigmatisant. Les femmes viennent pour se renseigner, par curiosité parfois, ou pour un problème précis, un autre apparaît au fil de la conversation qui n’aurait pas été mis en lumière s’il n’y avait pas ce dispositif d’écoute », analyse Isabelle Russo. De novembre 2019 à septembre 2020, le bus a accueilli plus de 693 femmes, dont 271 dans les Yvelines et 422 dans les Hauts-de-Seine. La plupart des femmes accueillies sont en situation d’isolement, ont des problèmes familiaux ou sociaux : des problèmes de parentalité, des procédures de divorces, de naturalisation, etc. « La pandémie a montré toute la pertinence du dispositif, car nous avons clairement perçu au fil des mois une augmentation de la précarité et des situations de violence conjugale », pointe Isabelle Russo.

"La pandémie a montré toute la pertinence du dispositif, car nous avons clairement perçu au fil des mois une augmentation de la précarité et des situations de violence conjugale."

Isabelle Russo, chargée de mission du bus santé femmes pour le secteur Yvelines à l’institut des Hauts-de-Seine.

Tester, alerter, protéger. Dès que les tests ont été rendus disponibles, le dépistage a été placé au coeur du triptyque de la stratégie de lutte contre l’épidémie. En septembre 2020, la Région Occitanie fait le constat d’une saturation des offres de tests. « Les laboratoires et les drive étaient submergés de demandes, et les délais de réponses étaient beaucoup trop longs pour pouvoir isoler les malades à temps », résume Sophie Dejoux, directrice des solidarités et de l’égalité à la Région Occitanie. S’ajoute à cela l’objectif de réduction des inégalités de santé et le souhait que les publics éloignés des dispositifs géographiquement mais aussi les populations les plus précaires auprès desquels les messages de prévention sont parfois plus difficiles à faire passer, aient accès à ces dépistages. Fin septembre, la Région contacte l’ARS et la Croix Rouge pour proposer de mettre en place un partenariat spécifique. Un mois plus tard, ce rapprochement aboutit à PROXITEST, un dispositif de dépistage itinérant mis en place dans les « zones blanches » des tests. « Concrètement, nous avons regardé où il existait une offre de tests dans la région, et où étaient les « trous dans la raquette ». Quand il n’y avait pas d’offre, nous avons contacté les mairies pour savoir si elles étaient intéressées par notre dispositif », explique Sophie Dejoux. L’ ARS, garante de la stratégie nationale et régionale de vaccination, apporte toute son expertise ; les communes, les salles municipales ; la Croix Rouge, des bénévoles pour réaliser les tests ; l’ARS et la Région des financements… En une journée ou demi-journée, pour chaque opération, la population a la possibilité de se faire dépister. Début mars, 80 opérations avaient été réalisées, pour 4 000 personnes dépistées. Forte de cette expérience, la Région Occitanie complétait le dispositif avec PROXI VACCIN, une campagne régionale de vaccination itinérante.

"Concrètement, nous avons regardé où il existait une offre de tests dans la région, et où étaient les « trous dans la raquette ». Quand il n’y avait pas d’offre, nous avons contacté les mairies pour savoir si elles étaient intéressées par notre dispositif."

Sophie Dejoux, directrice des solidarités et de l’égalité à la Région Occitanie.

Alors que la compétence santé relève d’une politique de déconcentration de l’État, les collectivités territoriales s’impliquent de façon croissante et intentionnelle dans les actions de santé. En effet, de nombreux programmes basés sur la prévention, et plus largement la promotion de la santé, structurent leurs politiques. La crise sanitaire met en évidence le rôle majeur des collectivités en matière de santé que ce soit par une contribution à l’organisation des soins ou par l’accès à la santé des publics les plus fragiles. Pour accompagner les conséquences déjà perceptibles de cette crise sanitaire, le CNFPT propose aux acteurs territoriaux une offre de services autour de thématiques telles que la santé mentale, les vaccinations, l’organisation territoriale des soins et le développement massif de la e-santé.  Par ailleurs, les collectivités ont conscience des facteurs qui peuvent impacter la santé humaine. C’est pourquoi le CNFPT propose un ensemble de ressources et de formations consacrées aux actions en lien avec ces facteurs comme la qualité de l’air, les espèces animales ou végétales nuisibles à la santé humaine, l’habitat, les perturbateurs endocriniens, et plus globalement, les impacts du changement climatique sur la santé humaine.  

L’obésité est devenue un problème de santé publique majeur, en particulier parmi les populations défavorisées. Les collectivités ont un rôle à jouer en favorisant une alimentation saine, promouvant l’activité physique, mais aussi en intervenant sur l’environnement de vie. Suivez le débat.

L’obésité, des disparités territoriales

L’obésité reste un phénomène mal connu dans l’Hexagone. La dernière statistiquesignificative indique que 15 % des Français en souffraient en 2012 (Étude OBEPI-Roche). Une autre, sur un panel moins large, estimait que 17 % étaient concernés en 2015 (Étude Esteban). Ces moyennes, déjà hautes, cachent en tout cas une grande disparité territoriale. Une étude récente basée sur la cohorte NutriNet-Santé* montre que le gradient d’obésité correspond à celui d’urbanité.

« Plus on se rapproche du centre des grandes villes, plus le pourcentage d’obésité et de surpoids diminue. Il est donc le plus fort en milieu rural et dans les couronnes périurbaines. Nous avons également montré que plus le niveau de défaveur sociale du quartier de résidence est fort, plus l’obésité est importante. En volume, c’est donc dans les banlieues défavorisées que le nombre de personnes souffrant d’obésité est le plus important. C’est pourquoi ces territoires pourraient être la cible prioritaire des politiques publiques, plus que les milieux ruraux dans lesquels il est difficile d’agir sur la promotion de l’activité physique notamment. Les caractéristiques des environnements de vie jouent sur le développement de l’obésité. Dans les quartiers défavorisés, il y a moins d’aménagements urbains favorables à un comportement sain (trottoirs de bonne qualité, pistes cyclables, espaces verts…), une offre alimentaire moins diversifiée (forte densité de fast-food, moins de marchés bio et de restaurants de qualité…). En milieu rural, la mobilité active est contrainte par les distances plus grandes, la voiture individuelle reste le mode principal et l’accès à la diversité alimentaire est également compliqué. »

Thierry Feuillet, Maître de conférences à l’université Paris 8 et chercheur au LADYSS, co-auteur de l’étude Nutri-Net Santé.

Bien manger, bien bouger

Si la lutte contre l’obésité est évidemment inscrite dans la Stratégie nationale de santé, elle se décline au niveau local, en particulier à travers des Ateliers Santé Ville mis en place en direction des « Quartiers prioritaires de la politique de la Ville » (QPPV). Outre des consultations dans les centres de santé municipaux, les communes mettent en oeuvre deux types de programmes de prévention contre l’obésité autour de l’information sur une bonne alimentation et la promotion de l’activité physique. Dans la très grande majorité des cas, l’intitulé de ces actions ne comportent pas le mot « obésité ». « Ce ciblage peut être vu comme discriminant et avoir pour effet de ne pas faire venir les personnes les plus concernées », note Clémentine Motard, chargée de projetà La Fabrique Territoire Santé, structure qui aide à la mise en place des Ateliers Santé Ville. Certains experts regrettent toutefois ce nonciblage. Ils estiment que les publics qui viennent dans les ateliers de prévention sont trop souvent ceux qui en ont le moins besoin et qu’il faut aller chercher les publics en situation d’obésité.

« Le service municipal de la Santé Ville de Nanterre meten place deux programmes qui contribuent à lutter contre l’obésité. L’un cible l’enfant/l’adolescent et est pris en charge par deux collègues nutritionnistes. L’autre, dont je suis l’animatrice/ coordinatrice, est articuléautour d’un public adulte. Il comporte un axe consultations et un axe prévention sur la nutrition lors d’ateliers cuisine, de cours de danse, de sport, de conférences dans les centres sociaux et culturels, de fêtes dans les quartiers… Lors de ces interventions, je ne cible pas que l’obésité même s’il en est clairement question. Les gens connaissent leur indice de masse corporel et savent s’ils sont au-dessus. Mais quand on me demande d’intervenir sur le surpoids, je demande à ce que le public soit intéressé par le sujet. Nous sommes dans une démarche participative. »

Delphine Despinoy, Diététicienne, Pôle Prévention Santé de Nanterre.

Changer l’environnement de vie

Si l’obésité peut s’expliquer par des raisons physiologiques ou culturelles, elle peut l’être aussi par des facteurs liés à l’environnement de vie. La présence d’espaces verts va favoriser l’activité physique, le non-encombrement de la rue par des voitures ou deux-roues, la qualité des trottoirs, la présence de pistes cyclables ou le sentiment de sécurité vont favoriser les mobilités actives (marche, vélo…). Une offre alimentaire variée et proche, de plus en plus rare dans les quartiers défavorisés, peut également aller dans le sens d’un meilleur équilibre nutritionnel. Un ensemble de facteurs dont les élues et élus n’ont pas toujours conscience. Il existe encore un impensé entre politiques municipales sur l’amélioration de l’environnement de vie et lutte contre l’obésité. 

« Apt est une commune où le taux de pauvreté est élevé. Nous avons une zone QPPV importante et c’est donc vers ces populations défavorisées que sont dirigées les actions qui contribuent à lutter contre l’obésité : sensibilisation sur l’alimentation dans les écoles, ateliers cuisine… Elles sont utiles car les problèmes de nutrition sont davantage liés à des questions de comportements que d’offre alimentaire défaillante, problème qui ne se pose pas à Apt. Nous avons aussi un partenariat avec le Parc national du Lubéron pour l’approvisionnement des cantines avec du bio ou du circuit court. Pour les adultes, des balades sont organisées et nous travaillons en direction des personnes âgées pour le maintien d’une activitéphysique. Si, dans notre Plan local de santé, le mot obésité apparaît clairement, il n’est pas mis en avant dans nos actions car elles ont vocation à viser tous les publics. »

Estelle Vignal, Coordinatrice Atelier Santé Ville d’Apt.

Pour la nutritionniste Nicole Darmon, l’obésité s’explique pour partie par le cadre de vie et touche davantage les milieux les plus modestes. Mais selon la chercheuse à l’INRA, il faut se méfier des présupposés lors de la mise en œuvre de programmes d’action locale. Nicole Darmon est directrice de recherche à l’Institut national de la recherche sur l’Agriculture, l’alimentation et l’environnement (INRAE), au sein de l’UMR MOISA à Montpellier. Elle anime des recherches sur la qualité nutritionnelle des aliments et la modélisation des choix alimentaires. C’est une spécialiste des inégalités sociales en nutrition. 

Quels sont les causes de l’obésité ?

Les facteurs d’obésité sont très nombreux : des portions alimentaires trop grandes, pas assez de fruits et légumes, trop de boissons sucrées, une activité physique insuffisante, une sédentarité trop importante, le temps passé devant les écrans… D’une manière générale, la cause principale d’obésité est une alimentation comportant une forte densité énergétique et une faible densité nutritionnelle. Mais il faut rattacher ces causes directes à des causes indirectes, et notamment le cadre de vie. Par exemple, si l’offre alimentaire à proximité du domicile est constitué de magasins une faible diversité alimentaire et surtout des produits d’épicerie sucrée ou salée (chips, boissons sucrées, biscuits) et une faible diversité de fruits et légumes, cela peut contribuer à des déséquilibres alimentaires induisant une prise de poids… Quant à l’absence d’activité physique, elle peut être lié au fait qu’il n’est pas facile ou agréable de pratiquer du sport dans son quartier. Le niveau social aussi est un facteur aggravant. Chez les enfants de cadres, même si l’environnement est défavorable à la pratique d’une activité physique, celui-ci sera moins cause d’obésité que chez un enfant d’ouvriers. Il aura d’autres solutions : une inscription à un club de sports, le fait de partir en vacances, un capital social pour élargir son cercle social. Le quartier aura moins d’impact sur lui. 

Quelles politiques locales peuvent aider à lutter contre l’obésité ? 

Il faut surtout lutter contre les inégalités sociales, et donc, en termes d’actions, il faut mettre d’autant plus d’effort que les populations sont défavorisées. La première chose à faire est de mettre à disposition dans les quartiers un environnement favorable à l’activité physique. Celui-ci devra également être esthétique et propre, et agréable à vivre. Sur la nutrition, notons que ce qui est servi dans les cantines est déjà très bien équilibré. En fait, le vrai problème est que certains quartiers sont devenus des déserts alimentaires, par exemple à Marseille. Beaucoup de superettes présentes au moment de la création des « grands ensembles » dans les années 1960-70 sont aujourd’hui fermées. Cela pose la question d’une offre alimentaire diversifiée. Sans aller jusqu’au local et au bio, il faudrait déjà faire en sorte que ces personnes aient à leur disposition des produits frais et la possibilité de s’approvisionner avec des aliments suffisamment diversifiés. Notons aussi qu’il y a dans les quartiers populaires de moins en moins de marchés. Ils se sont progressivement éteints ou sont devenus des lieux de « bobos » avec la présence de producteurs en direct mais qui sont très chers.  

« Dans certains quartier pauvres, l’insuffisance d’une offre alimentaire de produits de qualité à des prix abordables pourrait contribuer à une faible consommation de fruits et légumes, et favoriser ainsi le surpoids et l’obésité »

Nicole Darmon est directrice de recherche à l’Institut national de la recherche agronomique (INRA).

Que pensez-vous de la création d’ateliers-cuisine à destination des personnes venant des quartiers ?

C’est une arme à double tranchant. Ces ateliers créent de la convivialité mais s’ils sont donnés par des personnes pensant apprendre des éléments de nutrition à des populations défavorisées avec le présupposé qu’elles ne savent rien, qu’elles ne savent pas choisir leurs aliments, on va droit dans le mur. Les familles les plus modestes savent mieux que tout le monde faire à manger car elles le font avec trois fois moins d’argent que les familles riches. Il faut arrêter de culpabiliser les « pauvres ». Ils sont surtout sous-équipés pour cuisiner, ils n’ont pas de moyen de transport personnel et comme les quartiers sont devenus des déserts alimentaires, il faut prendre plusieurs bus pour aller faire ses courses, attendre, porter des sacs lourds… Cela explique certains choix alimentaires. Il faut faire revenir les produits frais et diversifiés à des prix raisonnables dans les quartiers.  

Faut-il prononcer le mot « obésité » dans l’intitulé des programmes locaux de prévention sur la nutrition ? 

Il ne faut pas lutter contre l’obésité, il faut promouvoir la bonne santé. Le problème, c’est que les ateliers sur la nutrition attirent avant tout ceux qui sont déjà intéressés par le sujet. Mais ce sont ceux qui en ont le moins besoin ! Il faudrait faire du recrutement actif, aller vers ceux qui sont le plus concernés. Cela prend du temps, cela demande de l’expertise, de l’argent. Mais c’est mieux que « qu’arroser tout le monde » de messages généralistes, sans résultats concrets.